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Je soutiens Myriam Martin-Arrête et Laurent Jadeau aux Législatives 2017 Nom / Prénom : ___________________ / ___________________ Adresse : _________________________________ Code postal : __________ Ville : ___________________ Tel. : ____ / ____ / ____ / ____ / ____ Email : ______________________@____________ J’accepte que mon nom soit publié : Oui / Non Je fais un don de _____ euros, que je verse par chèque bancaire à l’ordre de Martine Briot, mandataire financière de Myriam Martin. Adresse : 14, avenue Aristide Briand 38600 Fontaine (vous pouvez nous renvoyer votre soutien à martinjadeau2017@gmail.com)
