Nous soutenir !

Je soutiens Myriam Martin-Arrête et Laurent Jadeau aux Législatives 2017
 
Nom / Prénom : ___________________ / ___________________
Adresse : _________________________________ 

Code postal : __________ 
Ville : ___________________
Tel. : ____ / ____ / ____ / ____ / ____ 

Email : ______________________@____________
J’accepte que mon nom soit publié : Oui / Non
Je fais un don de _____ euros, que je verse par chèque bancaire à l’ordre de Martine Briot, mandataire financière de Myriam Martin. 

Adresse : 14, avenue Aristide Briand 38600 Fontaine

(vous pouvez nous renvoyer votre soutien à martinjadeau2017@gmail.com)

Commentaires

Articles les plus consultés